Wzór oświadczenia uczestnika (zgoda na przeprowadzenie mediacji)Oświadczenie uczestnika (zgoda na przeprowadzenie mediacji)
Zgoda drugiej strony na mediację opisaną we wniosku.
Wzór wypełnienia: dane stron są przykładowe. PDF do druku ma puste pola.
Pobierz pusty formularz (PDF, 1 strona, 46 kB)
Ja, niżej podpisany(a) Anna Nowak, oświadczam, że:
- wyrażam zgodę na przeprowadzenie mediacji w sprawie opisanej we wniosku z dnia 5 października 2026 r.;
- akceptuję wybór osoby Mediatorki oraz Regulamin postępowania mediacyjnego Mediatorki;
- wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny i elektroniczny w celach organizacyjnych.
Miejscowość, data:Płock, 7 października 2026 r.
Podpis Uczestnika