Wzór protokołu z mediacjiProtokół z mediacji
Protokół z przebiegu mediacji, który sporządzam i doręczam stronom.
Wzór wypełnienia: dane stron są przykładowe. PDF do druku ma puste pola.
Pobierz pusty formularz (PDF, 1 strona, 65 kB)
Mediatorka Sądowa przy Sądzie Okręgowym w Płocku
Justyna Bartz
Kancelaria Radcy Prawnego
ul. Zofii Nałkowskiej 30, 09‑400 Płock
Protokół z przebiegu mediacji
Strony postępowania mediacyjnego:
Wnioskodawca:Jan Kowalski, ul. Przykładowa 1/2, 09‑400 Płock
Uczestnik:Anna Nowak, ul. Wzorcowa 5, 09‑400 Płock
Opis przebiegu postępowania mediacyjnego
Mediatorka wyznaczyła pierwsze posiedzenie mediacyjne na dzień 20 października 2026 r., o czym powiadomiła strony pisemnie/telefonicznie.
Na posiedzeniu stawili się:Jan Kowalski i Anna Nowak
Posiedzenie rozpoczęto o godzinie 10:00 i zakończono o 12:30.
Wynik mediacji: Strony zawarły ugodę przed Mediatorką.
Mediatorka