Wzór umowy o mediacjęUmowa o mediację
Umowa, w której strony same poddają swój spór mediacji.
Wzór wypełnienia: dane stron są przykładowe. PDF do druku ma puste pola.
Pobierz pusty formularz (PDF, 1 strona, 46 kB)
zawarta w dniu 1 października 2026 r. w Płocku pomiędzy:
Janem Kowalskim, zam. ul. Przykładowa 1/2, 09‑400 Płock
a
Anną Nowak, zam. ul. Wzorcowa 5, 09‑400 Płock
zwanymi w dalszej części umowy „Stronami”
§ 1
Strony poddają pod rozwiązanie w drodze mediacji spór dotyczący:
zapłaty 12 000 zł wynagrodzenia za remont mieszkania
§ 2
Strony zgodnie wybierają do przeprowadzenia postępowania mediacyjnego stałą mediatorkę w osobie Justyny Bartz, wpisanej na listę Sądu Okręgowego w Płocku.
§ 3
Strony oświadczają, że mediacja zakończy się najpóźniej do dnia 31 grudnia 2026 r..
§ 4
Strony zobowiązują się do pokrycia kosztów mediacji w częściach równych.
Podpisy: