Mediacje

Wzór wniosku o przeprowa­dzenie mediacjiWniosek o przeprowa­dzenie mediacji

Formularz, od którego zaczyna się mediacja. Wydrukuj go, wypełnij i przynieś do kancelarii.

Wzór wypełnienia: dane stron są przykładowe. PDF do druku ma puste pola.

Pobierz pusty formularz (PDF, 2 strony, 123 kB)

Dane mediatora, do którego kierowany jest wniosek:
Justyna Bartz
Mediatorka Sądowa przy Sądzie Okręgowym w Płocku
Kancelaria Radcy Prawnego
ul. Zofii Nałkowskiej 30, 09‑400 Płock

I. Dane wnioskodawcy

Imię i nazwisko / nazwaJan Kowalski

Adres korespondencyjnyul. Przykładowa 1/2, 09‑400 Płock

PESEL / NIP12345678901

E‑mail / telefonjan.kowalski@example.com

Reprezentowany przez (jeśli dotyczy)

II. Dane uczestnika (drugiej strony)

Imię i nazwisko / nazwaAnna Nowak

Adres korespondencyjnyul. Wzorcowa 5, 09‑400 Płock

PESEL / NIP98765432109

E‑mail / telefonanna.nowak@example.com

Reprezentowany przez (jeśli dotyczy)

III. Podstawa wszczęcia mediacji

Proszę zaznaczyć właściwe:

 1) Wspólny wniosek stron

 2) Wniosek jednostronny

 3) Postanowienie sądu o skierowaniu do mediacji –⁠ w załączeniu odpis postanowienia (art. 1838 k.p.c.).

IV. Żądanie i zakres mediacji

Wnoszę o przeprowadzenie mediacji w sprawie o:

zapłatę 12 000 zł wynagrodzenia za remont mieszkania

V. Organizacja i tryb postępowania

Forma mediacji:  stacjonarna  zdalna (wideokonferencja)  hybrydowa

Preferowane terminy (co najmniej 3 propozycje):20, 21 lub 23 października 2026 r., przed południem

Zgoda na spotkania odrębne (caucus):  tak  nie

Zgoda na mediację bez posiedzenia (korespondencyjnie/elektronicznie):  tak  nie

VI. Koszty i rozliczenia

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z zasadami rozliczeń określonymi w Regulaminie postępowania mediacyjnego Mediatorki.

Dane do faktury:Jan Kowalski, ul. Przykładowa 1/2, 09‑400 Płock

Proponowany podział kosztów między strony: po równo inny:

VII. Załączniki

  1. Odpis wniosku doręczony drugiej stronie wraz z dowodem doręczenia (dla wniosku jednostronnego).
  2. Odpis umowy o mediację (jeżeli zawarta na piśmie).
  3. Postanowienie sądu (jeżeli dotyczy).
  4. Pełnomocnictwo (jeżeli dotyczy).
  5. Inne dokumenty:kosztorys remontu

VIII. Oświadczenia wnioskodawcy

  1. Znam zasady dobrowolności, poufności i bezstronności mediatora oraz zakaz powoływania oświadczeń złożonych w mediacji w postępowaniu sądowym.
  2. Akceptuję Regulamin postępowania mediacyjnego Mediatorki i wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny i elektroniczny w celach organizacyjnych.
  3. Przyjmuję do wiadomości, że wniosek wszczyna mediację z chwilą doręczenia Mediatorce, jeżeli dołączono dowód doręczenia odpisu wniosku drugiej stronie (art. 1836 § 1 k.p.c.).

IX. Podpis

Miejscowość, data:Płock, 5 października 2026 r.

Podpis Wnioskodawcy