Mediacje

Wzór wniosku o zatwierdzenie ugodyWniosek o zatwierdzenie ugody

Wniosek, którym strona prosi sąd o zatwierdzenie ugody zawartej przede mną.

Wzór wypełnienia: dane stron są przykładowe. PDF do druku ma puste pola.

Pobierz pusty formularz (PDF, 1 strona, 51 kB)

Płock, dnia 27 października 2026 r.

Dane wnioskodawcy:

Jan Kowalski

ul. Przykładowa 1/2

09‑400 Płock

Sąd Rejonowy w Płocku
Wydział Cywilny
ul. 8 Pułku Artylerii Lekkiej 6, 09‑402 Płock

Wniosek o zatwierdzenie ugody zawartej przed mediatorem

Na podstawie art. 18314 § 1 i 2 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego proszę o niezwłoczne zatwierdzenie ugody z dnia 20 października 2026 r., zawartej przed Mediatorką Sądową Justyną Bartz.

Załączniki:

  1. Ugoda zawarta przed mediatorem wraz z protokołem
  2. Umowa o mediację
  3. Wniosek o mediację